Лечение язв желудка и двенадцатиперстной кишкии
Федеральное агентство по здравоохранениюи социальному развитию Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия последипломного образования ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ С ПОМОЩЬЮ РАДИОВОЛНОВОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ВО ВРЕМЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. Пособие для врачейМосква 2006
Лечение язв желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью радиоволновоговоздействия во время эндоскопического исследования: Пособие для врачей//Н.Е.Чернеховская, Д.П.Черепянцев, В.К.Шишло, А.В.Поваляев//ГОУ ДПО Российскаямедицинская академия последипломного образования. М., 2006.–19 с.
Пособие для врачей написано д-р мед.наук, проф. кафедры эндоскопии РМАЧернеховской Н.Е., канд. мед. наук, зав. отд. эндоскопии ГКБ No52 Черепянцевым Д.П.,канд.мед.наук, вед.науч. сотр. отдела оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАШишло В.К. и врачом-интерном ГКБ No52 Поваляевым А.В.
В пособии для врачей рассмотрены вопросы эндоскопической диагностики язв желудка идвенадцатиперстной кишки, показаний к местному лечению с помощью радиоволновогоприбора «СУРГИТРОНТМ», а также влияние радиоволны на скорость эпителизации язв иместный иммунитет.
Пособие предназначено для врачей-эндоскопистов.
Печатается по решению редакционно-издательского совета РМА.Рецензент: д-р мед. наук, проф. О.Э.Луцевич
ISBN 5–7249–1008–х
@ ГОУ ДПО Российская медицинская академияпоследипломного образования, 2006
Содержание
Введение ......................................................................................................................................4
Этиопатогенез язвенной болезни ..............................................................................................4
Прибор «СУРГИТРОНтм» .........................................................................................................9
Методика остановки кровотечения из язв с помощьюприбора «СУРГИТРОНтм» ..........12
Лечение язв с помощью радиоволнового воздействия ..........................................................17
Заключение ................................................................................................................................18
Библиографический список ......................................................................................................19
ВВЕДЕНИЕ
В 1967 г. доктор Эллман, стоматолог и инженер-электронщик, начал исследоватьмедицинские электрохирургические аппараты, которые применяются в операционных.Поскольку при операциях в полости рта требуется высокая хирургическаяпрецизионность,доктор Эллман начал разрабатывать и модифицировать низкочастотныевысокотемпературные электрохирургические аппараты. Он обнаружил, что при увеличениирабочей частоты электрохирургического аппарата происходит меньшее разрушение тканей.При увеличении частоты до 4,0 МГц наблюдалась наивысшая точность при выполненииразрезов. Доктор Эллман заметил, что при использовании разных кремниево-диодныхвыпрямителей можно менять форму волны и получить полностью выпрямленную формуволны, которая при хирургическом применении дает режущий ток с 90% разреза и 10%коагуляции. Это был прорыв в хирургической стоматологии.
В 1973 г. доктор Эллман получил патент на прибор, вырабатывающий частоту 3,8–4,0МГц. Радиохирургическая технология нашла применение в челюстно-лицевой хирургии истоматологии, офтальмологии, гинекологии и акушерстве, общей хирургии, дерматологии,пластической хирургии и ветеринарной хирургии. Нами было принято решениеиспользовать прибор «СУРГИТРОНтм» вначале для удаления доброкачественных опухолейпищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки во время эндоскопического исследования, азатем мы применили радиоволновую хирургию для остановки кровотечений из верхнихотделов желудочно-кишечного тракта. Следующим этапом применения прибора«СУРГИТРОНтм» было местное лечение язв желудка и двенадцатиперстной кишки, исходя изэтиопатогенеза язвенной болезни.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИЯ
Язвенная болезнь–это хроническое, рецидивирующее заболевание с разнообразнойклинической картиной и изъязвлением слизистой оболочки желудка илидвенадцатиперстной кишки в период обострения (В.Х.Василенко, 1981).Как считал С.С.Юдин (1943), можно объединить хронические язвы желудка идвенадцатиперстной кишки, т.е. считать ихразновидностью одной и той же болезни.Безусловно, между ними много различий, что обусловливает и различную тактику лечения,но между ними очень много общего.
Во-первых, оба вида язв пептического происхождения. Недаром в зарубежной литературеэти язвы обозначают термином «пептическая язва».
Во-вторых, в возникновении язв в обоих органах играют роль одни и те же факторы.
В-третьих, оба вида язв диагностируют преимущественно у мужчин, что заставляетдопустить гормональный и эндокринный факторы в числе этиологическихмоментов.
Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще в 30–50 лет, при этом язвадвенадцатиперстной кишки диагностируется значительно чаще, чем язва желудка.Хроническое течение заболевания, сопровождающееся сезонными обострениями, приводит квременной утрате трудоспособности, а иногда и к инвалидности наиболее работоспособнойчасти населения, что определяет характер заболевания. Наиболее частыми осложнениямигастродуоденальных язв являются кровотечение и перфорация, при которых до настоящеговремени очень высок показатель смертности.
Сущность патогенеза язвенной болезни можно сформулировать как несоответствие(дисбаланс) между факторами агрессии и защитными механизмами слизистой оболочкижелудка и двенадцатиперстной кишки. К факторам агрессии относят соляную кислоту,пепсин, желчь, Helicobacter pylori, нарушение моторики желудка, никотин, алкоголь кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства. К защитным факторамотносятся желудочная слизь, бикарбонаты, фосфолипиды, регенерация покровного эпителия.
Прежде всего следует отметить, что в настоящее время установлены генетическиемаркеры, во многом предопределяющие возможность развития язвенной болезни уконкретного человека. К ним относятся некоторые биохимические показатели, а такжеспециальные маркеры, выявляемые исследованиями на субклеточном (хромосомном) и дажемолекулярном уровне. По мнению большинства авторов, генетические механизмыспособствуют ульцерогенезу в большинстве случаев лишь в сочетании с неблагоприятнымивоздействиями внешней среды. При этом наследственная отягощенность рассматриваетсятолько как предрасположенность к язвенной болезни.Ключевым патофизиологическиммеханизмом язвенной болезни является гиперсекреция соляной кислоты. Частотаобострений, осложнений и сроки заживления язв оказываются более высокими у больных снепрерывным и интенсивным кислотообразованием.
В последние годы большое внимание в патогенезе язвенной болезни уделяетсямикроорганизму Helicobacter pylori как одному из ведущих факторов, способствующихнарушению защитного барьера слизистой оболочки и приводящих к развитию заболевания.Helicobacter pylori, попадая в желудок, проникают под слой слизи и в глубь ямок вантральном отделе желудка, адгезируются (прилипают) на клетки, а выделяемые бактериямитоксины и аммиак разрушают клетки. Постоянное образование аммиака в процессежизнедеятельности Н.р. вызывает непрерывное защелачивание антрального отдела желудка,нарушает ингибиторный механизм секреции гастрина и приводит к гипергастринемии. Длительная гипергастринемия способствует постепенному увеличению массы обкладочныхклеток, что является морфологической основой гиперпродукции соляной кислоты у больныхязвенной болезнью, даже после ликвидации геликобактерной инфекции.
Для заживления любого повреждения необходимо адекватное кровоснабжение.Лейкоциты, активированные Н.р., повреждают эндотелий мелких сосудов и за счет этоговызывают нарушение микроциркуляции и трофики.
Следующим важным ульцерогенным фактором является пепсин и его предшественник–пепсиноген. Агрессивные свойства пепсина в ульцерогенезе играют меньшую роль, чемповышение секреции соляной кислоты, лишь на фоне которой пепсин способен проявлятьсвою протеолитическую активность.
Агрессивность желудочного сока зависит не только от егокислотности ипереваривающей активности пепсина, но и от длительности контакта со слизистой оболочкойжелудка. Это может быть обусловлено нарушением моторно-эвакуаторной функции желудкаи двенадцатиперстной кишки, которая регулируется блуждающим нервом, серотонином идругими интестинальными гормонами. Нарушение моторики желудочно-кишечного трактаявляется важным фактором, ведущим к образованию язвенного дефекта, за счет дуодено-гастрального рефлюкса и заброса желчи в двенадцатиперстную кишку и в желудок, чтоявляется дополнительным фактором агрессии.Желчные кислоты повышают проницаемостьслизистой оболочки желудка для водородных ионов и способствуют развитию ацидоза, что всвою очередь ускоряет появление изъязвлений.
Для реализации агрессивных свойств соляной кислоты необходимо ослабить илиповредить защитные факторы слизистой оболочки, состоящие из трех компонентов. Кфакторам защиты относятся слизистый барьер, «вторая линия защиты», обеспечиваемаяпокровным эпителием, и «третья линия защиты», представленная субэпителиальнымисоединительно-тканными структурами.
Определенная роль в патогенезе язвенной болезни отводится нарушению цитопротекции,т.е. способности слизистой оболочки желудка предохранять клетки эпителия от гибели врезультате воздействия агрессивных факторов желудочного содержимого. Основное звено цитопротекции представлено антикислотным и антипепсиновым слизисто-бикарбонатнымбарьером, который формируется желудочной слизью и бикарбонатными ионами,секретируемыми слизистой оболочкой желудка и двенадцатиперстной кишки.
Слизистый гель секретируется бокаловидными клетками и бруннеровыми железами.Устойчивость слизи к действию агрессивных факторов определяется веществами, входящимив ее состав: мукополисахаридами и гликопротеидами. У больных язвенной болезньюснижается продукция слизи, отмечается истончение слизистого слоя, уменьшаетсяколичество мукополисахаридов, сиаловой кислоты и гликопротеидов.
Нормальная функция геля обеспечивается постоянным поступлением в негобикарбонатов, вырабатываемых эпителиальными клетками желудка и двенадцатиперстнойкишки. У больных язвенной болезнью секреция бикарбонатов снижена, что приводит кослаблению слизистого барьера и снижению устойчивости слизистой оболочки квоздействию агрессивных факторов. При повышениикислотности желудочного сокасекреция бикарбонатов усиливается. Стимулирующее действие на секрецию бикарбонатовоказывают простагландины, блуждающий нерв, резерпин, желчные кислоты.
Слизистая оболочка желудка является пограничной тканью,контактирующей с различными веществами, в том числе и с антигенами.Главным защитным механизмом слизистой оболочкижелудка является местнаяиммунная система, морфологический субстрат которой составляет лимфоидная ткань. Влимфоидной ткани желудка различают три группы образований, неразрывно связанныхмежду собой: межэпителиальные лимфоциты, лимфоциты и плазматические клетки,инфильтрирующие собственную пластинку, а также лимфатические узелки (фолликулы).Лимфатические узелки локализуются в базальной части слизистой оболочки.Они играютважную роль в местном иммунитете. В нормальной слизистой оболочке лимфатическиеузелки встречаются очень редко, их считают одним из признаков хронического гастрита. Всобственной пластинке слизистой оболочки желудка содержится почти 90% лимфоцитов–В-клеток и около 10% Т-клеток, а также всегда имеются плазматические клетки. Большее ихколичество синтезируют IgA, 12–16%-IgM, 2–4%-IgG. Функция IgA чрезвычайно важнадля обеспечения гомеостаза. IgA нейтрализует действие вирусов, ингибирует прилипаниебактерий к эпителиальным клеткам, предотвращает абсорбцию пищевых и микробныхантигенов. В то же время эти антитела при взаимодействии с антигеном не присоединяюткомплемент. IgM обладает высокой агглютинирующей и бактерицидной активностью,является активатором системы комплемента. IgG нейтрализует вирусы, бактерии, токсины.Транспорт его осуществляется путем пассивной диффузии, без участия секреторногокомплемента. Лишь единичные плазматические клетки синтезируют IgE и IgD. IgE участвуетв реализации реакции гиперчувствительности немедленного типа, функция IgD остаетсянеизвестной. Секреторные иммуноглобулины А и М составляют первую линию защиты. Привоспалении слизистой оболочки определенную роль играют сывороточныеиммуноглобулины, которыеобразуют второй иммунологический барьер (вторая линиязащиты).
Н.А.Бирг (1991), М.М.Кириллов и соавт. (1998), И.В.Маев и соавт. (1998)высказывают предположение о том, что изменение местных иммунныхмеханизмов приводит к появлению хронических, часто рецидивирующихязв. Успешное заживление язв желудка и двенадцатиперстной кишкивозможно только при активной пролиферации эпителия в так называемыхгенеративных или стартовых зонах (А.С.Логинов и соавт., 1993).Генеративной зоной слизистой оболочки желудка являются дно и шейки желез, из которых мигрируют клетки одновременно с ихдифференцировкой. Кроме иммунной регуляции, в репаративныхпроцессах важную рольиграют трофика тканей, эпителиально-мезенхимальныекорреляции, системы мононуклеарных фагоцитов и клеток фибробластического ряда.
Факторы защиты, направленные на укрепление слизистого барьера желудка, находятсяпод контролем гастриновых, гистаминовых, серотониновых рецепторов, периферических М-холинорецепторов, адренергической регуляции.
При изучениигастроинтестинальных гормонов установлено присутствие многихактивных пептидов в вегетативной нервной системе и в нервных структурах головногомозга. В настоящее время классические гормоны желудочно-кишечного тракта инейропептиды объединяются названием«регуляторные пептиды», которые действуют тремяпутями: 1) выделяются в кровоток как истинные гормоны; 2) выделяются в тканевуюжидкость как местные гормоны; 3) выделяются локально и оказывают действие только какмедиаторы и нейромодуляторы. В желудочно-кишечном тракте гормональная регуляцияфизиологических функций сочетается с местной и нервной регуляцией.
В заключение следует еще раз обратить внимание на многофакторность этиологических ипатогенетических механизмов язвообразования. Опыт последнего десятилетия показал, чтоименно местные нарушения в желудке и двенадцатиперстной кишке играют ведущую роль вязвообразовании.
ПРИБОР «СУРГИТРОНТМ»
Большим шагом вперед явился метод радиоволновой хирургии, который разработанамериканской фирмой «Ellman International, inc.» (США), и на основе принциповрадиоволновой хирургии был создан прибор «СУРГИТРОН™» (рис. 1).Хирургическое вмешательство, производимое с помощью прибора «СУРГИТРОН™»,значительно отличается по механизму и по результатам от механического,электрохирургического или лазерного воздействия. Радиоволновой разрез осуществляетсяпри помощи тепла, которое образуется в тканях при прохождении через них направленныхвысокочастотных волн, исходящих из активного электрода. Благодаря этому теплувнутриклеточная жидкость «вскипает» и разрывает клеточную оболочку. При этомотсутствует непосредственный контакт электрода с тканями, и разрушение касается толькотех слоев, которые воспринимают узко направленнуюрадиоволну. Таким образом, в отличиеот механического скальпеля, электроножа, лазерного излучения, работающих при прямомвоздействии на ткань, радиоволновой разрез осуществляется без ожога и некрозаокружающих слоев
Федеральное агентство по здравоохранениюи социальному развитию Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия последипломного образования ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ С ПОМОЩЬЮ РАДИОВОЛНОВОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ВО ВРЕМЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. Пособие для врачейМосква 2006
Лечение язв желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью радиоволновоговоздействия во время эндоскопического исследования: Пособие для врачей//Н.Е.Чернеховская, Д.П.Черепянцев, В.К.Шишло, А.В.Поваляев//ГОУ ДПО Российскаямедицинская академия последипломного образования. М., 2006.–19 с.
Пособие для врачей написано д-р мед.наук, проф. кафедры эндоскопии РМАЧернеховской Н.Е., канд. мед. наук, зав. отд. эндоскопии ГКБ No52 Черепянцевым Д.П.,канд.мед.наук, вед.науч. сотр. отдела оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАШишло В.К. и врачом-интерном ГКБ No52 Поваляевым А.В.
В пособии для врачей рассмотрены вопросы эндоскопической диагностики язв желудка идвенадцатиперстной кишки, показаний к местному лечению с помощью радиоволновогоприбора «СУРГИТРОНТМ», а также влияние радиоволны на скорость эпителизации язв иместный иммунитет.
Пособие предназначено для врачей-эндоскопистов.
Печатается по решению редакционно-издательского совета РМА.Рецензент: д-р мед. наук, проф. О.Э.Луцевич
ISBN 5–7249–1008–х
@ ГОУ ДПО Российская медицинская академияпоследипломного образования, 2006
Содержание
Введение ......................................................................................................................................4
Этиопатогенез язвенной болезни ..............................................................................................4
Прибор «СУРГИТРОНтм» .........................................................................................................9
Методика остановки кровотечения из язв с помощьюприбора «СУРГИТРОНтм» ..........12
Лечение язв с помощью радиоволнового воздействия ..........................................................17
Заключение ................................................................................................................................18
Библиографический список ......................................................................................................19
ВВЕДЕНИЕ
В 1967 г. доктор Эллман, стоматолог и инженер-электронщик, начал исследоватьмедицинские электрохирургические аппараты, которые применяются в операционных.Поскольку при операциях в полости рта требуется высокая хирургическаяпрецизионность,доктор Эллман начал разрабатывать и модифицировать низкочастотныевысокотемпературные электрохирургические аппараты. Он обнаружил, что при увеличениирабочей частоты электрохирургического аппарата происходит меньшее разрушение тканей.При увеличении частоты до 4,0 МГц наблюдалась наивысшая точность при выполненииразрезов. Доктор Эллман заметил, что при использовании разных кремниево-диодныхвыпрямителей можно менять форму волны и получить полностью выпрямленную формуволны, которая при хирургическом применении дает режущий ток с 90% разреза и 10%коагуляции. Это был прорыв в хирургической стоматологии.
В 1973 г. доктор Эллман получил патент на прибор, вырабатывающий частоту 3,8–4,0МГц. Радиохирургическая технология нашла применение в челюстно-лицевой хирургии истоматологии, офтальмологии, гинекологии и акушерстве, общей хирургии, дерматологии,пластической хирургии и ветеринарной хирургии. Нами было принято решениеиспользовать прибор «СУРГИТРОНтм» вначале для удаления доброкачественных опухолейпищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки во время эндоскопического исследования, азатем мы применили радиоволновую хирургию для остановки кровотечений из верхнихотделов желудочно-кишечного тракта. Следующим этапом применения прибора«СУРГИТРОНтм» было местное лечение язв желудка и двенадцатиперстной кишки, исходя изэтиопатогенеза язвенной болезни.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИЯ
Язвенная болезнь–это хроническое, рецидивирующее заболевание с разнообразнойклинической картиной и изъязвлением слизистой оболочки желудка илидвенадцатиперстной кишки в период обострения (В.Х.Василенко, 1981).Как считал С.С.Юдин (1943), можно объединить хронические язвы желудка идвенадцатиперстной кишки, т.е. считать ихразновидностью одной и той же болезни.Безусловно, между ними много различий, что обусловливает и различную тактику лечения,но между ними очень много общего.
Во-первых, оба вида язв пептического происхождения. Недаром в зарубежной литературеэти язвы обозначают термином «пептическая язва».
Во-вторых, в возникновении язв в обоих органах играют роль одни и те же факторы.
В-третьих, оба вида язв диагностируют преимущественно у мужчин, что заставляетдопустить гормональный и эндокринный факторы в числе этиологическихмоментов.
Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще в 30–50 лет, при этом язвадвенадцатиперстной кишки диагностируется значительно чаще, чем язва желудка.Хроническое течение заболевания, сопровождающееся сезонными обострениями, приводит квременной утрате трудоспособности, а иногда и к инвалидности наиболее работоспособнойчасти населения, что определяет характер заболевания. Наиболее частыми осложнениямигастродуоденальных язв являются кровотечение и перфорация, при которых до настоящеговремени очень высок показатель смертности.
Сущность патогенеза язвенной болезни можно сформулировать как несоответствие(дисбаланс) между факторами агрессии и защитными механизмами слизистой оболочкижелудка и двенадцатиперстной кишки. К факторам агрессии относят соляную кислоту,пепсин, желчь, Helicobacter pylori, нарушение моторики желудка, никотин, алкоголь кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства. К защитным факторамотносятся желудочная слизь, бикарбонаты, фосфолипиды, регенерация покровного эпителия.
Прежде всего следует отметить, что в настоящее время установлены генетическиемаркеры, во многом предопределяющие возможность развития язвенной болезни уконкретного человека. К ним относятся некоторые биохимические показатели, а такжеспециальные маркеры, выявляемые исследованиями на субклеточном (хромосомном) и дажемолекулярном уровне. По мнению большинства авторов, генетические механизмыспособствуют ульцерогенезу в большинстве случаев лишь в сочетании с неблагоприятнымивоздействиями внешней среды. При этом наследственная отягощенность рассматриваетсятолько как предрасположенность к язвенной болезни.Ключевым патофизиологическиммеханизмом язвенной болезни является гиперсекреция соляной кислоты. Частотаобострений, осложнений и сроки заживления язв оказываются более высокими у больных снепрерывным и интенсивным кислотообразованием.
В последние годы большое внимание в патогенезе язвенной болезни уделяетсямикроорганизму Helicobacter pylori как одному из ведущих факторов, способствующихнарушению защитного барьера слизистой оболочки и приводящих к развитию заболевания.Helicobacter pylori, попадая в желудок, проникают под слой слизи и в глубь ямок вантральном отделе желудка, адгезируются (прилипают) на клетки, а выделяемые бактериямитоксины и аммиак разрушают клетки. Постоянное образование аммиака в процессежизнедеятельности Н.р. вызывает непрерывное защелачивание антрального отдела желудка,нарушает ингибиторный механизм секреции гастрина и приводит к гипергастринемии. Длительная гипергастринемия способствует постепенному увеличению массы обкладочныхклеток, что является морфологической основой гиперпродукции соляной кислоты у больныхязвенной болезнью, даже после ликвидации геликобактерной инфекции.
Для заживления любого повреждения необходимо адекватное кровоснабжение.Лейкоциты, активированные Н.р., повреждают эндотелий мелких сосудов и за счет этоговызывают нарушение микроциркуляции и трофики.
Следующим важным ульцерогенным фактором является пепсин и его предшественник–пепсиноген. Агрессивные свойства пепсина в ульцерогенезе играют меньшую роль, чемповышение секреции соляной кислоты, лишь на фоне которой пепсин способен проявлятьсвою протеолитическую активность.
Агрессивность желудочного сока зависит не только от егокислотности ипереваривающей активности пепсина, но и от длительности контакта со слизистой оболочкойжелудка. Это может быть обусловлено нарушением моторно-эвакуаторной функции желудкаи двенадцатиперстной кишки, которая регулируется блуждающим нервом, серотонином идругими интестинальными гормонами. Нарушение моторики желудочно-кишечного трактаявляется важным фактором, ведущим к образованию язвенного дефекта, за счет дуодено-гастрального рефлюкса и заброса желчи в двенадцатиперстную кишку и в желудок, чтоявляется дополнительным фактором агрессии.Желчные кислоты повышают проницаемостьслизистой оболочки желудка для водородных ионов и способствуют развитию ацидоза, что всвою очередь ускоряет появление изъязвлений.
Для реализации агрессивных свойств соляной кислоты необходимо ослабить илиповредить защитные факторы слизистой оболочки, состоящие из трех компонентов. Кфакторам защиты относятся слизистый барьер, «вторая линия защиты», обеспечиваемаяпокровным эпителием, и «третья линия защиты», представленная субэпителиальнымисоединительно-тканными структурами.
Определенная роль в патогенезе язвенной болезни отводится нарушению цитопротекции,т.е. способности слизистой оболочки желудка предохранять клетки эпителия от гибели врезультате воздействия агрессивных факторов желудочного содержимого. Основное звено цитопротекции представлено антикислотным и антипепсиновым слизисто-бикарбонатнымбарьером, который формируется желудочной слизью и бикарбонатными ионами,секретируемыми слизистой оболочкой желудка и двенадцатиперстной кишки.
Слизистый гель секретируется бокаловидными клетками и бруннеровыми железами.Устойчивость слизи к действию агрессивных факторов определяется веществами, входящимив ее состав: мукополисахаридами и гликопротеидами. У больных язвенной болезньюснижается продукция слизи, отмечается истончение слизистого слоя, уменьшаетсяколичество мукополисахаридов, сиаловой кислоты и гликопротеидов.
Нормальная функция геля обеспечивается постоянным поступлением в негобикарбонатов, вырабатываемых эпителиальными клетками желудка и двенадцатиперстнойкишки. У больных язвенной болезнью секреция бикарбонатов снижена, что приводит кослаблению слизистого барьера и снижению устойчивости слизистой оболочки квоздействию агрессивных факторов. При повышениикислотности желудочного сокасекреция бикарбонатов усиливается. Стимулирующее действие на секрецию бикарбонатовоказывают простагландины, блуждающий нерв, резерпин, желчные кислоты.
Слизистая оболочка желудка является пограничной тканью,контактирующей с различными веществами, в том числе и с антигенами.Главным защитным механизмом слизистой оболочкижелудка является местнаяиммунная система, морфологический субстрат которой составляет лимфоидная ткань. Влимфоидной ткани желудка различают три группы образований, неразрывно связанныхмежду собой: межэпителиальные лимфоциты, лимфоциты и плазматические клетки,инфильтрирующие собственную пластинку, а также лимфатические узелки (фолликулы).Лимфатические узелки локализуются в базальной части слизистой оболочки.Они играютважную роль в местном иммунитете. В нормальной слизистой оболочке лимфатическиеузелки встречаются очень редко, их считают одним из признаков хронического гастрита. Всобственной пластинке слизистой оболочки желудка содержится почти 90% лимфоцитов–В-клеток и около 10% Т-клеток, а также всегда имеются плазматические клетки. Большее ихколичество синтезируют IgA, 12–16%-IgM, 2–4%-IgG. Функция IgA чрезвычайно важнадля обеспечения гомеостаза. IgA нейтрализует действие вирусов, ингибирует прилипаниебактерий к эпителиальным клеткам, предотвращает абсорбцию пищевых и микробныхантигенов. В то же время эти антитела при взаимодействии с антигеном не присоединяюткомплемент. IgM обладает высокой агглютинирующей и бактерицидной активностью,является активатором системы комплемента. IgG нейтрализует вирусы, бактерии, токсины.Транспорт его осуществляется путем пассивной диффузии, без участия секреторногокомплемента. Лишь единичные плазматические клетки синтезируют IgE и IgD. IgE участвуетв реализации реакции гиперчувствительности немедленного типа, функция IgD остаетсянеизвестной. Секреторные иммуноглобулины А и М составляют первую линию защиты. Привоспалении слизистой оболочки определенную роль играют сывороточныеиммуноглобулины, которыеобразуют второй иммунологический барьер (вторая линиязащиты).
Н.А.Бирг (1991), М.М.Кириллов и соавт. (1998), И.В.Маев и соавт. (1998)высказывают предположение о том, что изменение местных иммунныхмеханизмов приводит к появлению хронических, часто рецидивирующихязв. Успешное заживление язв желудка и двенадцатиперстной кишкивозможно только при активной пролиферации эпителия в так называемыхгенеративных или стартовых зонах (А.С.Логинов и соавт., 1993).Генеративной зоной слизистой оболочки желудка являются дно и шейки желез, из которых мигрируют клетки одновременно с ихдифференцировкой. Кроме иммунной регуляции, в репаративныхпроцессах важную рольиграют трофика тканей, эпителиально-мезенхимальныекорреляции, системы мононуклеарных фагоцитов и клеток фибробластического ряда.
Факторы защиты, направленные на укрепление слизистого барьера желудка, находятсяпод контролем гастриновых, гистаминовых, серотониновых рецепторов, периферических М-холинорецепторов, адренергической регуляции.
При изучениигастроинтестинальных гормонов установлено присутствие многихактивных пептидов в вегетативной нервной системе и в нервных структурах головногомозга. В настоящее время классические гормоны желудочно-кишечного тракта инейропептиды объединяются названием«регуляторные пептиды», которые действуют тремяпутями: 1) выделяются в кровоток как истинные гормоны; 2) выделяются в тканевуюжидкость как местные гормоны; 3) выделяются локально и оказывают действие только какмедиаторы и нейромодуляторы. В желудочно-кишечном тракте гормональная регуляцияфизиологических функций сочетается с местной и нервной регуляцией.
В заключение следует еще раз обратить внимание на многофакторность этиологических ипатогенетических механизмов язвообразования. Опыт последнего десятилетия показал, чтоименно местные нарушения в желудке и двенадцатиперстной кишке играют ведущую роль вязвообразовании.
ПРИБОР «СУРГИТРОНТМ»
Большим шагом вперед явился метод радиоволновой хирургии, который разработанамериканской фирмой «Ellman International, inc.» (США), и на основе принциповрадиоволновой хирургии был создан прибор «СУРГИТРОН™» (рис. 1).Хирургическое вмешательство, производимое с помощью прибора «СУРГИТРОН™»,значительно отличается по механизму и по результатам от механического,электрохирургического или лазерного воздействия. Радиоволновой разрез осуществляетсяпри помощи тепла, которое образуется в тканях при прохождении через них направленныхвысокочастотных волн, исходящих из активного электрода. Благодаря этому теплувнутриклеточная жидкость «вскипает» и разрывает клеточную оболочку. При этомотсутствует непосредственный контакт электрода с тканями, и разрушение касается толькотех слоев, которые воспринимают узко направленнуюрадиоволну. Таким образом, в отличиеот механического скальпеля, электроножа, лазерного излучения, работающих при прямомвоздействии на ткань, радиоволновой разрез осуществляется без ожога и некрозаокружающих слоев
Рис. 1. Прибор «СургитронТМ»
При гистологическом исследовании препаратов, полученных от экспериментальныхживотных, установлено, что радиоволна наносит наименьшую травму тканям сминимальными морфологическими и сосудистыми нарушениями. Разрез тканейрадиоволновым методом сопровождается образованием минимальной зоны боковогокоагуляционного некроза, что является оптимальным условием для заживления ран.Репаративные процессы в зоне воздействия радионожа характеризуются незначительнойлейкоцитарной инфильтрацией и преобладанием пролиферативнойфазы. Процессрегенерации идет активно, раны заживают первичным натяжением с образованием тонкогорубца.
У прибора 4 рабочих режима–3 разные формы волны и фульгурационный ток. Режимыволны следующие: фильтрованная волна, полностью выпрямленная волна ичастичновыпрямленнаяволна. Этим формам волны соответствует чистый разрез (90%-разрез и 10%-коагуляция), одновременные разрез и коагуляция (соответственно 50% и 50%), коагуляция(90%-коагуляция и 10%-разрез). Поверхностное прижигание осуществляется искройпеременного тока (фульгурация). Техника радиохирургии полностью исключает ожогпациента. Вместо заземляющей пластины используется антенная пластина, которуюразмещают в проекции операционного поля. Высокочастотная энергия концентрируется накончике электрода, и хотя сам электрод не нагревается, сильно сконцентрированная энергияповышает образование молекулярной энергии внутри каждой клетки и разрушает ее, вызываянагревание ткани и фактически испаряя клетку. Исключается эффект приваривания ткани кэлектроду.
Учитывая все вышеизложенное, мы решили применить аппарат «СУРГИТРОН™» длялечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки. С этой целью нами разработаныспециальные электроды для эндоскопического лечения–шариковый и цилиндрический.Принципиальной отличительной особенностью конструкции электродов является наличиемононити из нержавеющей стали в качестве проводника электромагнитных колебаний начастоте 3,8–4,0 МГц. Оптимальная мощность для работы с шариковым и цилиндрическимэлектродами–3,5–4,5. Радиоволна разрушает ткань на глубину 100–240 микрон имеханизм этого разрушения принципиально отличается от подобного воздействияэлектрической искрой. При воздействии формируется компактный слой поверхностногонекроза с минимальнымиизменениями подлежащих слоев. Толщина этого слоя колеблется от40 до 60 микрон. Электрическая же искра сжигает ткань при непосредственном контактеслизистой и электрода, а глубина ожогового некроза колеблется от 1500 до 3500 микрон свыраженными температурными изменениями подлежащих тканей.
При наличии у больного кардиостимулятора необходима консультация врача-кардиолога напредмет использования прибора «СУРГИТРОН™» с лечебной целью.
МЕТОДИКАОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ЯЗВС ПОМОЩЬЮ ПРИБОРА «СУРГИТРОН™»
Под нашим наблюдением находились больные язвенной болезнью желудка идвенадцатиперстной кишки, средний возраст которых был 55 лет. Язвенный анамнез убольшинства больных превышал 10 лет, с ежегодными сезонными обострениями. Всепациенты поступили в клинику с диагнозом желудочно-кишечное кровотечение, при этомлишь у 30% больных оно возникло впервые.
При установленном диагнозе желудочно-кишечного кровотечения или подозрении нанего эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) рекомендуется выполнять вэкстренном порядке.
Противопоказанием к проведению эзофагогастродуоденоскопии является агональноесостояние больного, когда результаты исследования не могут повлиять на дальнейшуютактику ведения пациента.
Ургентную ЭГДС производят для определения локализации и источника кровотечения,а также с целью проведения местной гемостатической терапии.
ЭГДС выполняют в отделении реанимации или в эндоскопическом кабинете под местнойанестезией гастрофиброскопом или видеогастроскопом фирмы «Фуджинон» или «Олимпас».Если не удается визуализировать источник кровотечения из-за большого количества крови,то выполняют промывание желудка «ледяной» водой (+40С) с помощью толстогожелудочного зонда и проводят повторное эндоскопическое исследование.
В 1974 г. Forrest J.A. и соавт. описали эндоскопические признаки кровотечения изпептической язвы. В настоящее время эта классификация получила признание во всем мире:
Тип I–активное кровотечение:Ia–пульсирующей струейIb-потоком
Тип II–признаки недавнего кровотечения:
IIa–видимый (некровоточащий) сосуд
IIb–фиксированный тромб-сгусток
IIc–плоское черное пятно (черное дно язвы)
III–язва с чистым (белым) дном. Риск рецидива кровотечения считается высоким, если имеется видимый некровоточащийсосуд (F IIa) или фиксированный тромб-сгусток (F IIb). Угроза рецидива кровотеченияповышается при наличии в желудке большого количества крови, сгустков или жидкости типа «кофейной гущи», глубоких язвах малой кривизны желудка и задней стенки луковицыдвенадцатиперстной кишки, обширных распадающихся опухолях и острых эрозивно-язвенных изменениях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Припрогнозировании возможного рецидива кровотечения следует опираться не только наэндоскопические критерии, но и на клинико-лабораторные показатели, главными из которыхявляются геморрагический шок, заболевания печени, возраст больного, дефицит ОЦК искорость снижения гемоглобина.
Во время ЭГДС установлено, что язвы локализовались в теле и антральном отдележелудка, а также на всех стенках луковицы двенадцатиперстной кишки. Диаметр язв желудкаколебался от 1 до 2,5 см, язв луковицы–от 0,5 до 1 см. Все язвы были достаточно глубокие,их днопокрыто белым фибринозным налетом с вкраплениями гемосидерина. У половиныбольных в дне язв обнаружен тромб, у другой половины имело место продолжающеесякровотечение.
Для эндоскопического гемостаза с помощью прибора «СУРГИТРОН™» используютэлектрод с цилиндрическим наконечником во всех случаях, если размер язвы превышает 5мм в диаметре, и шариковый электрод–при язве меньше 5 мм в диаметре. Электродпроводят через биопсийный канал эндоскопа и подводят к кровоточащему сосуду.
При кровотечениях, соответствующих Forrest Ia (рис. 2), гемостаз начинают в режиме«фульгурация», при котором возникает искрение, что приводит к точечному ожогукровоточащего сосуда и прекращению пульсирующего кровотечения.
При кровотечениях, соответствующих Forrest Ib (рис. 3), гемостаз выполняют в режиме«коагуляция» при мощности 3,5–4,5.После первичной остановки кровотечения на режиме «фульгурация», работа приборапереводится на режим «разрез и коагуляция» и с мощностью 3,5 обрабатывают всю язву отцентра к периферии.Касаясь язвенной поверхности электродом в течение 1с, коагулируютплощадку слизистой 1,5–2,0 мм2, начиная от источника кровотечения. Радиоволноваякоагуляция сопровождается эффектом вскипания при отсутствии искрения. Смещаясь вшахматном порядке, обрабатывают всю язву. Формируется плотная коагуляционная пленкабелого цвета (рис. 4, 5)
При гистологическом исследовании препаратов, полученных от экспериментальныхживотных, установлено, что радиоволна наносит наименьшую травму тканям сминимальными морфологическими и сосудистыми нарушениями. Разрез тканейрадиоволновым методом сопровождается образованием минимальной зоны боковогокоагуляционного некроза, что является оптимальным условием для заживления ран.Репаративные процессы в зоне воздействия радионожа характеризуются незначительнойлейкоцитарной инфильтрацией и преобладанием пролиферативнойфазы. Процессрегенерации идет активно, раны заживают первичным натяжением с образованием тонкогорубца.
У прибора 4 рабочих режима–3 разные формы волны и фульгурационный ток. Режимыволны следующие: фильтрованная волна, полностью выпрямленная волна ичастичновыпрямленнаяволна. Этим формам волны соответствует чистый разрез (90%-разрез и 10%-коагуляция), одновременные разрез и коагуляция (соответственно 50% и 50%), коагуляция(90%-коагуляция и 10%-разрез). Поверхностное прижигание осуществляется искройпеременного тока (фульгурация). Техника радиохирургии полностью исключает ожогпациента. Вместо заземляющей пластины используется антенная пластина, которуюразмещают в проекции операционного поля. Высокочастотная энергия концентрируется накончике электрода, и хотя сам электрод не нагревается, сильно сконцентрированная энергияповышает образование молекулярной энергии внутри каждой клетки и разрушает ее, вызываянагревание ткани и фактически испаряя клетку. Исключается эффект приваривания ткани кэлектроду.
Учитывая все вышеизложенное, мы решили применить аппарат «СУРГИТРОН™» длялечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки. С этой целью нами разработаныспециальные электроды для эндоскопического лечения–шариковый и цилиндрический.Принципиальной отличительной особенностью конструкции электродов является наличиемононити из нержавеющей стали в качестве проводника электромагнитных колебаний начастоте 3,8–4,0 МГц. Оптимальная мощность для работы с шариковым и цилиндрическимэлектродами–3,5–4,5. Радиоволна разрушает ткань на глубину 100–240 микрон имеханизм этого разрушения принципиально отличается от подобного воздействияэлектрической искрой. При воздействии формируется компактный слой поверхностногонекроза с минимальнымиизменениями подлежащих слоев. Толщина этого слоя колеблется от40 до 60 микрон. Электрическая же искра сжигает ткань при непосредственном контактеслизистой и электрода, а глубина ожогового некроза колеблется от 1500 до 3500 микрон свыраженными температурными изменениями подлежащих тканей.
При наличии у больного кардиостимулятора необходима консультация врача-кардиолога напредмет использования прибора «СУРГИТРОН™» с лечебной целью.
МЕТОДИКАОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ЯЗВС ПОМОЩЬЮ ПРИБОРА «СУРГИТРОН™»
Под нашим наблюдением находились больные язвенной болезнью желудка идвенадцатиперстной кишки, средний возраст которых был 55 лет. Язвенный анамнез убольшинства больных превышал 10 лет, с ежегодными сезонными обострениями. Всепациенты поступили в клинику с диагнозом желудочно-кишечное кровотечение, при этомлишь у 30% больных оно возникло впервые.
При установленном диагнозе желудочно-кишечного кровотечения или подозрении нанего эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) рекомендуется выполнять вэкстренном порядке.
Противопоказанием к проведению эзофагогастродуоденоскопии является агональноесостояние больного, когда результаты исследования не могут повлиять на дальнейшуютактику ведения пациента.
Ургентную ЭГДС производят для определения локализации и источника кровотечения,а также с целью проведения местной гемостатической терапии.
ЭГДС выполняют в отделении реанимации или в эндоскопическом кабинете под местнойанестезией гастрофиброскопом или видеогастроскопом фирмы «Фуджинон» или «Олимпас».Если не удается визуализировать источник кровотечения из-за большого количества крови,то выполняют промывание желудка «ледяной» водой (+40С) с помощью толстогожелудочного зонда и проводят повторное эндоскопическое исследование.
В 1974 г. Forrest J.A. и соавт. описали эндоскопические признаки кровотечения изпептической язвы. В настоящее время эта классификация получила признание во всем мире:
Тип I–активное кровотечение:Ia–пульсирующей струейIb-потоком
Тип II–признаки недавнего кровотечения:
IIa–видимый (некровоточащий) сосуд
IIb–фиксированный тромб-сгусток
IIc–плоское черное пятно (черное дно язвы)
III–язва с чистым (белым) дном. Риск рецидива кровотечения считается высоким, если имеется видимый некровоточащийсосуд (F IIa) или фиксированный тромб-сгусток (F IIb). Угроза рецидива кровотеченияповышается при наличии в желудке большого количества крови, сгустков или жидкости типа «кофейной гущи», глубоких язвах малой кривизны желудка и задней стенки луковицыдвенадцатиперстной кишки, обширных распадающихся опухолях и острых эрозивно-язвенных изменениях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Припрогнозировании возможного рецидива кровотечения следует опираться не только наэндоскопические критерии, но и на клинико-лабораторные показатели, главными из которыхявляются геморрагический шок, заболевания печени, возраст больного, дефицит ОЦК искорость снижения гемоглобина.
Во время ЭГДС установлено, что язвы локализовались в теле и антральном отдележелудка, а также на всех стенках луковицы двенадцатиперстной кишки. Диаметр язв желудкаколебался от 1 до 2,5 см, язв луковицы–от 0,5 до 1 см. Все язвы были достаточно глубокие,их днопокрыто белым фибринозным налетом с вкраплениями гемосидерина. У половиныбольных в дне язв обнаружен тромб, у другой половины имело место продолжающеесякровотечение.
Для эндоскопического гемостаза с помощью прибора «СУРГИТРОН™» используютэлектрод с цилиндрическим наконечником во всех случаях, если размер язвы превышает 5мм в диаметре, и шариковый электрод–при язве меньше 5 мм в диаметре. Электродпроводят через биопсийный канал эндоскопа и подводят к кровоточащему сосуду.
При кровотечениях, соответствующих Forrest Ia (рис. 2), гемостаз начинают в режиме«фульгурация», при котором возникает искрение, что приводит к точечному ожогукровоточащего сосуда и прекращению пульсирующего кровотечения.
При кровотечениях, соответствующих Forrest Ib (рис. 3), гемостаз выполняют в режиме«коагуляция» при мощности 3,5–4,5.После первичной остановки кровотечения на режиме «фульгурация», работа приборапереводится на режим «разрез и коагуляция» и с мощностью 3,5 обрабатывают всю язву отцентра к периферии.Касаясь язвенной поверхности электродом в течение 1с, коагулируютплощадку слизистой 1,5–2,0 мм2, начиная от источника кровотечения. Радиоволноваякоагуляция сопровождается эффектом вскипания при отсутствии искрения. Смещаясь вшахматном порядке, обрабатывают всю язву. Формируется плотная коагуляционная пленкабелого цвета (рис. 4, 5)
Однако еще недостаточно остановить кровотечение. Необходимо решить вопрос опрофилактике рецидива. Известно, что в условиях повышенной кислотностинарушаетсяпроцесс тромбообразования. Уфимскими хирургами (В.М.Тимербулатов, А.Г.Хасанов и др.)был разработан в эксперименте и применен в клинической практике способэлектровагодеструкции в хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстнойкишки. Было доказано, что при воздействии электрохирургическими аппаратами с рабочейчастотой выше 1,76 МГц на ветви блуждающего нерва происходит деструкция егомиелиновых волокон, при этом деструкция возникает на протяжении 10–12 мм от точкивоздействия.
Мы решили применить радиоволновую вагодеструкцию для профилактики рецидивакровотечения у больных с кровотечением F Ia и F Ib, после достижения гемостаза с помощьюрадиоволновой коагуляции.
На следующий день после эндоскопического гемостаза выполняли эндоскопическуюрадиоволновую вагодеструкцию после предварительного определения кислотностижелудочного сока. У нескольких больных добавили еще стволовую вагодеструкцию.Методика вагодеструкции следующая: шариковым электродом проводят линию на слизистойпо малой кривизне от привратника до кардии при мощности 2. Затем проводят еще двелинии, отступя на 3 см от первой ближе к передней и к задней стенкам, при той жемощности. Осложнений в процессе проведения вагодеструкции не было.
Повторное исследование кислотности желудочного сока выполняли через 1 день послевагодеструкции. У всех больных отмечено снижение кислотности желудочного сока. Рецидивов кровотечения не было.
При контрольной ЭГДС через 2, 4 и 6 мес. рецидивов язвы не отмечено.
В желудке сохраняется гипоацидное состояние–рН = 5,0.
ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВ ЖЕЛУДКАИДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ С ПОМОЩЬЮ ПРИБОРА «СУРГИТРОНТМ
Главные проблемы в лечении больных язвенной болезнью–быстрое купированиеобострения и уменьшение частоты рецидивов заболевания. Перед врачом ставятся двезадачи: подавление кислотно-пептической агрессии и повышение защитных возможностейслизистой оболочки гастродуоденальной зоны. С открытием Helicobacter pylori к нимдобавилась третья–подавление хеликобактерной флоры, которое стало основнымнаправлением противоязвенной терапии (Е.С.Рысс и соав., 1998).
После остановки кровотечения проводят обработку язв через день на фоне традиционнойпротивоязвенной терапии. Начиная со второго сеанса, отмечено появление грануляций в днеязвы. У всех больных наступила полная эпителизация язв, при этом для эпителизации язвжелудка потребовалось в среднем 4 сеанса, т.е. 8 дней, тогда как для эпителизации язвлуковицы двенадцатиперстной кишки–5 сеансов (10 дней). В группе сравнения полнаяэпителизация язв желудка произошла в среднем за 18 дней, а язв луковицыдвенадцатиперстной кишки–за 21 день.
В настоящее время для изучения процессов физиологической и репаративнойрегенерации очень большое внимание уделяют ассоциированной со слизистой оболочкой иподслизистой основой желудка лимфоидной ткани и особенно межэпителиальнымлимфоцитам (МЭЛ). Большинство МЭЛ являются Т-клетками в отличие от лимфоцитовсобственной пластинки слизистой оболочки и подслизистой основы, большинство которыхсоставляютВ-лимфоциты. МЭЛ представляют собой активированные илитрансформированные лимфоциты, более половины которых являются бластными клетками иподвергаются митотическому делению (Л.И.Аруин и соавт., 1990). Допускается участие МЭЛв регуляции регенераторных процессов в эпителии, причем многие авторы считают, что онистимулируют регенерацию (Л.И.Аруин и соавт., 1982).
До и после лечения производили биопсию тканей из краев язвы. С целью определенияпролиферативной активности эпителия и МЭЛ слизистой оболочки биоптаты окрашивалимоноклональными антителами. Сравнительный анализ показал, что до лечения митотическаяактивность эпителия в краевых отделах язвы была равна 6,17+0,4%, а в МЭЛ–9,11+0,79%;после лечения–соответственно 48,21+0,32% и 21,34+0,21%. Это свидетельствует означительном повышении пролиферативной активности эпителиоцитов в зоне язвы, чтоиграет существенную роль в процессах репаративной регенерации.
С целью изучения влияния радиоволны на показатели гуморального иммунитета убольных язвеннойболезнью желудка и двенадцатиперстной кишки во время гастроскопиипроизводили забор слизи желудка до и после лечения язв с помощью радиоволновогоприбора «СУРГИТРОН™».
Иммуноглобулины G, M и A определяли иммуноферментным способом. До леченияпоказатели были следующие: IgG–17, 6 г/л, IgM–0,3 г/л, IgA–1,2 г/л (у здоровых доноровсоответственно 12,1 г/л, 1,5 г/л, 2,6 г/л).
После полной эпителизации язв желудка и двенадцатиперстной кишки с помощьюрадиоволнового воздействия отмечено снижение IgGдо 13,9 г/л, тогда как IgA повысился до3,8 г/л, а IgM–до 1,1 г/л.
Таким образом, под влиянием радиоволны происходит активация гуморальногоиммунитета в основном за счет повышения IgM, отвечающего за мембраны клеток, иповышения IgA, который снижается при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстнойкишки, тем самым способствуя образованию язвы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В процессе апробации прибора «СУРГИТРОН™» нами отмечены небольшой весприбора и в связи с этим его мобильность, простота в освоении и легкость в эксплуатации.Все пациенты отмечают отсутствие каких-либо неприятных ощущений во время остановкикровотечения.
С помощью радиоволновой коагуляции удается добиться окончательного гемостаза у96,7% пациентов.
Наш первый опыт остановки продолжающегося желудочно-кишечного кровотечения сиспользованием прибора «СУРГИТРОН™» показал, что это безопасный, достаточно простойв исполнении и эффективный способ остановки кровотечения. Недостатком метода являютсяпериодически возникающие «наводки» на видеоизображение в момент коагуляции.Эндоскопическая радиоволновая вагодеструкция позволяет добиться ваготомического ивагодеструктивного эффекта со стойким подавлением кислотности желудочного сока.Эндоскопическая радиоволновая вагодеструкция отличается от известных эндоскопическихваготомий простотой и меньшими затратами времени на ее техническое исполнение.
Радиоволновое воздействие приводит к активизации гуморального иммунитета, а этовсвою очередь способствует ускорению эпителизации язв желудка и двенадцатиперстнойкишки.
Повышение пролиферативной активности эпителиоцитов в зоне язвы, наступающее подвлиянием радиоволны, играет существенную роль в процессах репаративной регенерации.Язвы эпителизируются с образованием нежного рубца в 2–3 раза быстрее, чем на фонетрадиционной терапии.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
ЧЕРНЕХОВСКАЯ Наталья Евгеньевна
ЧЕРЕПЯНЦЕВ Дмитрий Петрович
ШИШЛО Владимир Константинович
ПОВАЛЯЕВ Алексей Владимирович
Лечение язв желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью радиоволнового воздействияво время эндоскопического исследования.
Редактор Л.А.Студенова
Мы решили применить радиоволновую вагодеструкцию для профилактики рецидивакровотечения у больных с кровотечением F Ia и F Ib, после достижения гемостаза с помощьюрадиоволновой коагуляции.
На следующий день после эндоскопического гемостаза выполняли эндоскопическуюрадиоволновую вагодеструкцию после предварительного определения кислотностижелудочного сока. У нескольких больных добавили еще стволовую вагодеструкцию.Методика вагодеструкции следующая: шариковым электродом проводят линию на слизистойпо малой кривизне от привратника до кардии при мощности 2. Затем проводят еще двелинии, отступя на 3 см от первой ближе к передней и к задней стенкам, при той жемощности. Осложнений в процессе проведения вагодеструкции не было.
Повторное исследование кислотности желудочного сока выполняли через 1 день послевагодеструкции. У всех больных отмечено снижение кислотности желудочного сока. Рецидивов кровотечения не было.
При контрольной ЭГДС через 2, 4 и 6 мес. рецидивов язвы не отмечено.
В желудке сохраняется гипоацидное состояние–рН = 5,0.
ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВ ЖЕЛУДКАИДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ С ПОМОЩЬЮ ПРИБОРА «СУРГИТРОНТМ
Главные проблемы в лечении больных язвенной болезнью–быстрое купированиеобострения и уменьшение частоты рецидивов заболевания. Перед врачом ставятся двезадачи: подавление кислотно-пептической агрессии и повышение защитных возможностейслизистой оболочки гастродуоденальной зоны. С открытием Helicobacter pylori к нимдобавилась третья–подавление хеликобактерной флоры, которое стало основнымнаправлением противоязвенной терапии (Е.С.Рысс и соав., 1998).
После остановки кровотечения проводят обработку язв через день на фоне традиционнойпротивоязвенной терапии. Начиная со второго сеанса, отмечено появление грануляций в днеязвы. У всех больных наступила полная эпителизация язв, при этом для эпителизации язвжелудка потребовалось в среднем 4 сеанса, т.е. 8 дней, тогда как для эпителизации язвлуковицы двенадцатиперстной кишки–5 сеансов (10 дней). В группе сравнения полнаяэпителизация язв желудка произошла в среднем за 18 дней, а язв луковицыдвенадцатиперстной кишки–за 21 день.
В настоящее время для изучения процессов физиологической и репаративнойрегенерации очень большое внимание уделяют ассоциированной со слизистой оболочкой иподслизистой основой желудка лимфоидной ткани и особенно межэпителиальнымлимфоцитам (МЭЛ). Большинство МЭЛ являются Т-клетками в отличие от лимфоцитовсобственной пластинки слизистой оболочки и подслизистой основы, большинство которыхсоставляютВ-лимфоциты. МЭЛ представляют собой активированные илитрансформированные лимфоциты, более половины которых являются бластными клетками иподвергаются митотическому делению (Л.И.Аруин и соавт., 1990). Допускается участие МЭЛв регуляции регенераторных процессов в эпителии, причем многие авторы считают, что онистимулируют регенерацию (Л.И.Аруин и соавт., 1982).
До и после лечения производили биопсию тканей из краев язвы. С целью определенияпролиферативной активности эпителия и МЭЛ слизистой оболочки биоптаты окрашивалимоноклональными антителами. Сравнительный анализ показал, что до лечения митотическаяактивность эпителия в краевых отделах язвы была равна 6,17+0,4%, а в МЭЛ–9,11+0,79%;после лечения–соответственно 48,21+0,32% и 21,34+0,21%. Это свидетельствует означительном повышении пролиферативной активности эпителиоцитов в зоне язвы, чтоиграет существенную роль в процессах репаративной регенерации.
С целью изучения влияния радиоволны на показатели гуморального иммунитета убольных язвеннойболезнью желудка и двенадцатиперстной кишки во время гастроскопиипроизводили забор слизи желудка до и после лечения язв с помощью радиоволновогоприбора «СУРГИТРОН™».
Иммуноглобулины G, M и A определяли иммуноферментным способом. До леченияпоказатели были следующие: IgG–17, 6 г/л, IgM–0,3 г/л, IgA–1,2 г/л (у здоровых доноровсоответственно 12,1 г/л, 1,5 г/л, 2,6 г/л).
После полной эпителизации язв желудка и двенадцатиперстной кишки с помощьюрадиоволнового воздействия отмечено снижение IgGдо 13,9 г/л, тогда как IgA повысился до3,8 г/л, а IgM–до 1,1 г/л.
Таким образом, под влиянием радиоволны происходит активация гуморальногоиммунитета в основном за счет повышения IgM, отвечающего за мембраны клеток, иповышения IgA, который снижается при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстнойкишки, тем самым способствуя образованию язвы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В процессе апробации прибора «СУРГИТРОН™» нами отмечены небольшой весприбора и в связи с этим его мобильность, простота в освоении и легкость в эксплуатации.Все пациенты отмечают отсутствие каких-либо неприятных ощущений во время остановкикровотечения.
С помощью радиоволновой коагуляции удается добиться окончательного гемостаза у96,7% пациентов.
Наш первый опыт остановки продолжающегося желудочно-кишечного кровотечения сиспользованием прибора «СУРГИТРОН™» показал, что это безопасный, достаточно простойв исполнении и эффективный способ остановки кровотечения. Недостатком метода являютсяпериодически возникающие «наводки» на видеоизображение в момент коагуляции.Эндоскопическая радиоволновая вагодеструкция позволяет добиться ваготомического ивагодеструктивного эффекта со стойким подавлением кислотности желудочного сока.Эндоскопическая радиоволновая вагодеструкция отличается от известных эндоскопическихваготомий простотой и меньшими затратами времени на ее техническое исполнение.
Радиоволновое воздействие приводит к активизации гуморального иммунитета, а этовсвою очередь способствует ускорению эпителизации язв желудка и двенадцатиперстнойкишки.
Повышение пролиферативной активности эпителиоцитов в зоне язвы, наступающее подвлиянием радиоволны, играет существенную роль в процессах репаративной регенерации.Язвы эпителизируются с образованием нежного рубца в 2–3 раза быстрее, чем на фонетрадиционной терапии.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
- Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезнейжелудка и кишечника. М.: Триада-Х. 1998. 483 с.
- Черепянцев Д.П., Чернеховская Н.Е., Комова М.Ю. и др. Комплексное лечение язвжелудка и двенадцатиперстной кишки// Материалы международного конгресса«Радиоволновая хирургия на современном этапе». Москва, 27–28 мая 2004. С. 189–190.
- Чернеховская Н.Е. Современные технологии в эндоскопии. М.: ООО «Экономика иинформатика». 2004. 135 с.
- Шишло В.К., Чернеховская Н.Е., Черепянцев Д.П., Комова М.Ю. Показателигуморального иммунитета у больных язвенной болезнью желудка на фоне радиоволновоговоздействия // Материалы международного конгресса «Радиоволновая хирургия насовременном этапе». Москва, 27–28 мая 2004. С. 188–189.
ЧЕРНЕХОВСКАЯ Наталья Евгеньевна
ЧЕРЕПЯНЦЕВ Дмитрий Петрович
ШИШЛО Владимир Константинович
ПОВАЛЯЕВ Алексей Владимирович
Лечение язв желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью радиоволнового воздействияво время эндоскопического исследования.
Редактор Л.А.Студенова
