Федеральное агентство по здравоохранениюи социальному развитию
Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования
Российская медицинская академияпоследипломного образования
РАДИОХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ И КОСМЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
Учебное пособие
Москва 2005
Аннотация
В учебном пособии представлены конструктивные особенности радиоскальпеля «Сургитрон™», его преимущества и возможности применения в различных областях хирургии. Представлены также технологии применения радиоскальпеля при выполнении основных косметологических операций и варианты его использования в челюстно-лицевой хирургии.
Эффективность, широкие возможности и преимущества радиоскальпеля «Сургитрон™» позволяют рекомендовать его различным специалистам при работе вчелюстно-лицевой области.
Учебное пособие предназначено для врачей косметологов, окулистов, ЛОР-врачей и челюстно-лицевых хирургов, ординаторов и аспирантов вышеперечисленных специальностей. Учебное пособие подготовлено на кафедре косметологии и реконструктивно-восстановительной хирургии Российской медицинской академии последипломного образования д.м.н., профессором Неробеевым А.И.
ISBN 5-7249-0879-4
Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования
Российская медицинская академияпоследипломного образования
РАДИОХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ И КОСМЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
Учебное пособие
Москва 2005
Аннотация
В учебном пособии представлены конструктивные особенности радиоскальпеля «Сургитрон™», его преимущества и возможности применения в различных областях хирургии. Представлены также технологии применения радиоскальпеля при выполнении основных косметологических операций и варианты его использования в челюстно-лицевой хирургии.
Эффективность, широкие возможности и преимущества радиоскальпеля «Сургитрон™» позволяют рекомендовать его различным специалистам при работе вчелюстно-лицевой области.
Учебное пособие предназначено для врачей косметологов, окулистов, ЛОР-врачей и челюстно-лицевых хирургов, ординаторов и аспирантов вышеперечисленных специальностей. Учебное пособие подготовлено на кафедре косметологии и реконструктивно-восстановительной хирургии Российской медицинской академии последипломного образования д.м.н., профессором Неробеевым А.И.
ISBN 5-7249-0879-4
Введение
В последние десятилетия пластическая и эстетическая хирургия развивается чрезвычайно быстро, что обусловлено тремя факторами: новыми анатомическими исследованиями на тонких тканевых структурах (микрохирургия), улучшающимся благосостоянием населения, что позволяет оплачивать косметические вмешательства, и самое главное, созданием новых технологических средств, благодаря использованию которых облегчается выполнение операции и значительно уменьшается риск развития осложнений. Наряду с операционным микроскопом, эндоскопической хирургией, ультразвуковой липосакцией, лазерным аппаратом к таким средствам по праву можно отнести радиохирургический прибор «Сургитрон™» - радиоскальпель. По принципу воздействия на ткани он во многом схож с СО2-лазером: так же происходит прямой контакт электрода с клетками, но в отличие от СО2-лазера, воздействие на ткани более мягкое, в результате чего повышается реваскуляризация и замедляется фибропластическая фаза репарации. Поскольку прибор преобразует электрический ток в радиоволны, которые благодаря узкой направленности генерируют тепло, резко повышая внутриклеточную температуру, происходит выпаривание жидкости, находящейся внутри клетки. Данное явление практически атравматично по отношению к окружающим тканям. Важным обстоятельством является то, что радиохирургический прибор «Сургитрон™» позволяет менять мощность режима разреза тканей, соответственно в зависимости от толщины кожного покрова можно использовать наиболее атравматичные для каждой области тела характеристики. Как и любой электрохирургический прибор, предназначенный для гемостаза, его можно использовать в моно-и биполярном режимах. Основное различие этих режимов хорошо известно. При первом режиме движение электромагнитных волн происходит в вертикальном направлении от электрода, находящегося в ране, к электроду, выполненному в виде пластины, который подкладывают под пациента в проекции к операционному полю. Очевидно, что при таком направлении электромагнитных волн происходит их более глубокое проникновение в рану и эффект воздействия более выражен. Поскольку радиоволны характеризуются низкой агрессивностью по отношению к тканям организма, благодаря их относительно глубокому проникновению в ткани происходят более надёжные их коагуляция и рассечение. При биполярном режиме волны переходят от одного электрода к другому в горизонтальном направлении, через небольшое количество ткани, находящейся между браншами пинцета. Это позволяет осуществить прецизионную коагуляцию на ограниченном участке, что может быть использовано при выполнении сверхточных этапов операции, например, манипуляций под микроскопом. Для практических целей применяют в основном монополярную технику.
Прибор «Сургитрон™» можно широко использовать при различных оперативных вмешательствах на коже и слизистых оболочках, к выполнению которых хирург подходитс позиций «провести минимальное вмешательство». Одной из самых сложных выполняемых косметических операций является блефаропластика, причём требования пациентов к характеру рубца наиболее высоки, так как это вмешательство производят не только женщинам, но и значительному количеству мужчин, которые стесняются признаться в том, что им была произведена косметическая операция, и особенно стараются сделать её последствия незаметными.
Состояние век во многом определяет общий облик человека. За последние 10 лет предложено множество модификаций блефаропластики, которые, по мнению авторов публикаций, способны значительно улучшить эстетические результаты. Методика операции значительно усложняется: вместо обычного рассечения кожно-мышечного слоя и удаления избытка жировой клетчатки предлагают перераспределение излишней клетчатки с подшиванием её части к нижнеорбитальному краю, а также изменение положения кантальных связок. Одновременно с нижней блефаропластикой рекомендуют выполнять подтягивание средней зоны лица с верхней блефаропластикой-подвешивание наружных участков бровей. Конъюктивальную блефаропластику предлагают обязательно сочетать с лазерной дермабразией. Цель косметической операции на веках-добиться постоянного и естественного результата, по возможности избегая ненужного риска и осложнений. Нарушения в технике выполнения операции могут привести к образованию «сухого глаза», заметных рубцов, ретракции век, лагофтальму, западению век. Вместе с тем именно инструментальному оснащению данных операций уделяют наименьшее внимание. В настоящее время общепризнанно, что при операциях на веках должны быть не только использованы специальные пинцеты и ножницы, шовный материал 5/0, 6/0 и 7/0, но и особенно тщательно проведён гемостаз, так как образование гематомы может не только привести к выраженному изменению конфигурации век, но и вызвать нарушения зрения при её распространении на структуры глаза.
Избежать указанных осложнений поможет применение радиочастотного скальпеля «Сургитрон™» на всех этапах операции.
Показания и противопоказания к применению радиохирургического метода вчелюстно-лицевой хирургии.
Показания к применению:
Противопоказания:
Абсолютных противопоказаний к радиохирургическому лечению нет, т.к. даже при удалении злокачественных опухолей метод применим на этапах пластического замещения дефекта.
Относительные противопоказания: острые и подострые заболевания. Пациентам,пользующимся кардиостимулятором, необходима предварительная консультация кардиолога.
Материально-техническое обеспечение метода
Портативный прибор для электрорадиохирургии «Сургитрон™» в комплекте с принадлежностями, США, фирма «Эллман Интернэшнл, Инк.» (No2003/392). Приборимеет сертификат No РОСС US.ИМО2.А10680 No5805628 (от 11.04.2003 г.). Орган посертификации No РОСС RU.0001.11ИМ02.
Лекарственные препараты: Новокаина раствор для инъекций0,5% (прокаин)-5, 10 мл, Беларусь, 74/552/12.Лидокаин 0,5%, 1%
В последние десятилетия пластическая и эстетическая хирургия развивается чрезвычайно быстро, что обусловлено тремя факторами: новыми анатомическими исследованиями на тонких тканевых структурах (микрохирургия), улучшающимся благосостоянием населения, что позволяет оплачивать косметические вмешательства, и самое главное, созданием новых технологических средств, благодаря использованию которых облегчается выполнение операции и значительно уменьшается риск развития осложнений. Наряду с операционным микроскопом, эндоскопической хирургией, ультразвуковой липосакцией, лазерным аппаратом к таким средствам по праву можно отнести радиохирургический прибор «Сургитрон™» - радиоскальпель. По принципу воздействия на ткани он во многом схож с СО2-лазером: так же происходит прямой контакт электрода с клетками, но в отличие от СО2-лазера, воздействие на ткани более мягкое, в результате чего повышается реваскуляризация и замедляется фибропластическая фаза репарации. Поскольку прибор преобразует электрический ток в радиоволны, которые благодаря узкой направленности генерируют тепло, резко повышая внутриклеточную температуру, происходит выпаривание жидкости, находящейся внутри клетки. Данное явление практически атравматично по отношению к окружающим тканям. Важным обстоятельством является то, что радиохирургический прибор «Сургитрон™» позволяет менять мощность режима разреза тканей, соответственно в зависимости от толщины кожного покрова можно использовать наиболее атравматичные для каждой области тела характеристики. Как и любой электрохирургический прибор, предназначенный для гемостаза, его можно использовать в моно-и биполярном режимах. Основное различие этих режимов хорошо известно. При первом режиме движение электромагнитных волн происходит в вертикальном направлении от электрода, находящегося в ране, к электроду, выполненному в виде пластины, который подкладывают под пациента в проекции к операционному полю. Очевидно, что при таком направлении электромагнитных волн происходит их более глубокое проникновение в рану и эффект воздействия более выражен. Поскольку радиоволны характеризуются низкой агрессивностью по отношению к тканям организма, благодаря их относительно глубокому проникновению в ткани происходят более надёжные их коагуляция и рассечение. При биполярном режиме волны переходят от одного электрода к другому в горизонтальном направлении, через небольшое количество ткани, находящейся между браншами пинцета. Это позволяет осуществить прецизионную коагуляцию на ограниченном участке, что может быть использовано при выполнении сверхточных этапов операции, например, манипуляций под микроскопом. Для практических целей применяют в основном монополярную технику.
Прибор «Сургитрон™» можно широко использовать при различных оперативных вмешательствах на коже и слизистых оболочках, к выполнению которых хирург подходитс позиций «провести минимальное вмешательство». Одной из самых сложных выполняемых косметических операций является блефаропластика, причём требования пациентов к характеру рубца наиболее высоки, так как это вмешательство производят не только женщинам, но и значительному количеству мужчин, которые стесняются признаться в том, что им была произведена косметическая операция, и особенно стараются сделать её последствия незаметными.
Состояние век во многом определяет общий облик человека. За последние 10 лет предложено множество модификаций блефаропластики, которые, по мнению авторов публикаций, способны значительно улучшить эстетические результаты. Методика операции значительно усложняется: вместо обычного рассечения кожно-мышечного слоя и удаления избытка жировой клетчатки предлагают перераспределение излишней клетчатки с подшиванием её части к нижнеорбитальному краю, а также изменение положения кантальных связок. Одновременно с нижней блефаропластикой рекомендуют выполнять подтягивание средней зоны лица с верхней блефаропластикой-подвешивание наружных участков бровей. Конъюктивальную блефаропластику предлагают обязательно сочетать с лазерной дермабразией. Цель косметической операции на веках-добиться постоянного и естественного результата, по возможности избегая ненужного риска и осложнений. Нарушения в технике выполнения операции могут привести к образованию «сухого глаза», заметных рубцов, ретракции век, лагофтальму, западению век. Вместе с тем именно инструментальному оснащению данных операций уделяют наименьшее внимание. В настоящее время общепризнанно, что при операциях на веках должны быть не только использованы специальные пинцеты и ножницы, шовный материал 5/0, 6/0 и 7/0, но и особенно тщательно проведён гемостаз, так как образование гематомы может не только привести к выраженному изменению конфигурации век, но и вызвать нарушения зрения при её распространении на структуры глаза.
Избежать указанных осложнений поможет применение радиочастотного скальпеля «Сургитрон™» на всех этапах операции.
Показания и противопоказания к применению радиохирургического метода вчелюстно-лицевой хирургии.
Показания к применению:
- капиллярные ангиомы кожных покровов лица, красной каймы и слизистойверхней и нижней губы;
- фибромы, фиброангиомы, папилломы, дерматокисты на лице и шее;
- кистозные и неглубокие язвенные базалиомы в окологлазничной и приротовой области;
- доброкачественные и пограничные образования слизистой оболочки полости рта-эпулисы, лейкоплакии, папилломатоз и фиброматоз десен, трещины нижней губы;
- косметические операции-блефаропластика, удаление возрастных избытков кожи лица, иссечение и коррекция рубцов;
- лимфоидные образования полости рта;
- дисфункция мягкого неба, вызывающая храп.
Противопоказания:
Абсолютных противопоказаний к радиохирургическому лечению нет, т.к. даже при удалении злокачественных опухолей метод применим на этапах пластического замещения дефекта.
Относительные противопоказания: острые и подострые заболевания. Пациентам,пользующимся кардиостимулятором, необходима предварительная консультация кардиолога.
Материально-техническое обеспечение метода
Портативный прибор для электрорадиохирургии «Сургитрон™» в комплекте с принадлежностями, США, фирма «Эллман Интернэшнл, Инк.» (No2003/392). Приборимеет сертификат No РОСС US.ИМО2.А10680 No5805628 (от 11.04.2003 г.). Орган посертификации No РОСС RU.0001.11ИМ02.
Лекарственные препараты: Новокаина раствор для инъекций0,5% (прокаин)-5, 10 мл, Беларусь, 74/552/12.Лидокаин 0,5%, 1%
Описание метода
Радиохирургический метод лечения за 3 года практики применен у 240 пациентов приоперативных вмешательствах различной категории сложности в челюстно-лицевой хирургии.
Общая характеристика прибора
Частота, на которой работает радиоскальпель (3,8 МГц), входит в диапазон коротких волн, используемых в радиовещании, поэтому прибор называют радиохирургическим ножом или радиоскальпелем.
При разрезе с помощью радиоскальпеля происходит значительное повышение температуры внутри клетки и выпаривание внутриклеточной жидкости. Объём клетки увеличивается, оболочка её лопается и разрушается. Таким образом, происходит разрез.
Прибор работает в четырёх монополярных режимах: «разрез», «разрез и коагуляция»,«коагуляция» и «фульгурация». Им соответствуют следующие формы волн:
1) полностью фильтрованная форма волны (90% разрез и 10% коагуляция), применяемая для выполнения тонких и точных разрезов, при которых не происходит обугливания и разрушения клеток из-за минимальной потери боковой теплоты,которая составляет 0-10 мкм;
2) полностью выпрямленная форма волны (50% разрез и 50% коагуляция), при использовании которой выделяется большее количество боковой теплоты (200-380мкм), что позволяет одновременно получить два эффекта: раздвигание тканей путём их разрезания и коагуляции по краям разреза. Этот режим наиболее часто используется в работе;
3) частично выпрямленная форма волны (90% коагуляция и10% разрез с выделением боковой теплоты до 700 мкм) показана для воздействия на кровоточащий участок ткани, а также при удалении телеангиэктазий и небольших ангиом на слизистой оболочке и коже;
4) прерывисто-искровая форма волны-фульгурация - это прижигание ткани, которое предпочтительно при удалении определённых новообразований, таких как базально-клеточная карцинома, опухоли, папилломы, бородавки и т.д.
Пятый режим работы прибора - биполярная коагуляция. Настройки, доступные пользователю - режим работы и мощность. Мощность,необходимая для проведения различных манипуляций, может несколько различаться уразных приборов, поэтому мы не приводим точные показатели мощности. В среднем разрез проводят при мощности «2,5», разрез и коагуляцию-«3», коагуляцию-«3»-«3,5»,фульгурацию-«4»-«5».
В многочисленных морфологических исследованиях установлено, что вследствие образования большого количества сосудов по краям воздействия в послеоперационном периоде создаются оптимальные условия для формирования рубца, который при замедлении фибропластической фазы созревает медленнее, со слабовыраженной стадией инфильтрации. Известно, что стадия инфильтрации является определяющей для всего периода рубцевания, и чем она слабее, тем менее заметны последующие процессы созревания и рассасывания рубца.
Применение радиохирургического прибора «Сургитрон™» в косметической хирургии лица
Уникальные возможности прибора делают его незаменимым при выполнении однойиз самых распространенных, но и наиболее деликатных операций на лице-блефаропластики. К послеоперационному состоянию век пациенты предъявляют максимальные требования, поэтому в данных рекомендациях приводим детальное описание метода на разных этапах оперативных вмешательств.
Верхняя блефаропластика
Радиохирургический скальпель можно использовать на всех этапах операции, за исключением ушивания раны, но в то же время следует рассмотреть наиболее уязвимые в плане образования гематомы этапы. Рассечение кожи может быть произведено простым скальпелем. Во-первых, современные скальпели острые и позволяют получить ровную линию разреза. Во-вторых, кровотечение из кожной раны незначительное, исходит из поверхностно лежащих сосудов и быстро прекращается либо самостоятельно, либо после лёгкой коагуляции. Небольшая гематома чаще всего возникает в начале операции во время анестезии при прободении иглой мелкого сосуда. Разумеется, можно произвести рассечение кожи и радиоскальпелем врежиме мощности «2,5», но, поскольку всегда нужно иссечь полоску кожи, на это двойное рассечение уйдёт больше времени.
Преимущества радиоскальпеля проявляются уже на следующем этапе, когда нужно иссечь фрагмент круговой мышцы, а скальпелем бескровно изъять часть мышечной ткани невозможно.
Ещё важнее радиоскальпель при выполнении манипуляций на глубоких структурах века: рассечении септальной перегородки и выведении в рану избытков жировой ткани. Бескровная манипуляция позволяет сохранить неизменными анатомо-топографические соотношения тканей и отодвинуть интимно спаянную с латеральной частью наружной грыжи слёзную железу. При аккуратном выделении жира хорошо видно, что окружающая его прозрачная оболочка пронизана множеством мелких сосудов, повреждение которых неминуемо приведёт к кровотечению.
Использование режима «разрез и коагуляция» с мощностью «3» помогает сохранить интактным сухожилие поднимателя века. Сначала идентифицируют среднее жировое тело, аккуратно коагулируя его по периферии, выделяют не меньше чем на 2/3 объёма и либо сразу коагулируют у планируемого основания, либо после наложения кровоостанавливающего зажима отсекают и коагулируют оставшийся участок. Для обнаружения медиального жирового тела коагулятор направляют снизу медиально, вглубьи слегка вверх.
Наиболее вероятно возникновение кровотечения при выделении медиального жирового фрагмента из-за близости ангулярного сосудистого сплетения. Тщательная выпрепаровка его радиоскальпелем наиболее оправдана. Медиальный жир более гранулированный и более светлый, чем средний. При лёгком поддавливании на глазное яблоко также аккуратно подсекают жировую ткань с периферии и удаляют её избытки. Таким образом, используя радиоскальпель, можно практически совсем отказаться от использования ножниц при выполнении операций на более глубоко расположенных структурах и фактически работать в сухой ране, ушивание которой проводят кетгутом 6/0.
Нижняя блефаропластика
При выполнении данной операции используют два вида разреза: конъюктивальный и разрез кожи под ресничным краем. При наличии радиоскальпеля трансконъюктивальная блефоропластика может быть выполнена безрежущих инструментов.
Рассечение конъюктивы производят радиоскальпелем в режиме «разрез», поскольку в ней находится наибольшее количество мелких сосудов. Несколько раз выполняют движение электродом параллельно ресничному краю, постепенно углубляясь. Хирург поддерживает пинцетом нижний край конъюктивы, в то время как ассистент держит защитную пластинку и оттягивает край конъюктивы. Рассечение производят через нижнюю мышцу Мюллера и пальпебральную капсулу до тех пор, пока не покажутся жировые комки. При этом лучше П-образно прошить ткани у верхнего разреза и подшитьих к ресничному краю верхнего века, чтобы защитить глазное яблоко и заодно освободить руки хирурга. Далее, используя палочку с ватой, осторожно поддавливают наподглазничные ткани и радиоскальпелем вскрывают все три пространства, где находится жир. Следует помнить, что центральная и медиальная части жира разделены нижнейкосой мышцей, которая хорошо видна при проведении операции на сухой ране. После вскрытия фасции, также как и при выполнении верхней блефаропластики, последовательно от периферии вглубь отсекают жировую ткань, но внизу всё же целесообразно положить москит, прежде чем отсечь и прошить оставшийся жир.
Удаление начинают с латерального (височного) отделения. В некоторых случаях, после удаления здесь первого жирового комка при нажатии ватным аппликатором удаётся получить второй, который также можно отсечь (впрочем, предполагаемый объём удаляемого жира нужно определить еще до операции, тщательно оценив состояние век). Затем удаляют центральный и медиальный участки жира. Все эти манипуляции выполняют радиоскальпелем в режиме «разрез и коагуляция».
После удаления жира снимают П-образный шов с верхнего века и зашивают конъюктиву выворотными швами кетгутом, используя атравматичную иглу. Накладывают3-4 шва. При использовании радиоскальпеля на всех этапах этой операции, за исключением ушивания, значительно снижается опасность возникновения скрытого кровотечения и образования гематомы, которая может привести к частичной или полной потере зрения.
Радиохирургический метод лечения за 3 года практики применен у 240 пациентов приоперативных вмешательствах различной категории сложности в челюстно-лицевой хирургии.
Общая характеристика прибора
Частота, на которой работает радиоскальпель (3,8 МГц), входит в диапазон коротких волн, используемых в радиовещании, поэтому прибор называют радиохирургическим ножом или радиоскальпелем.
При разрезе с помощью радиоскальпеля происходит значительное повышение температуры внутри клетки и выпаривание внутриклеточной жидкости. Объём клетки увеличивается, оболочка её лопается и разрушается. Таким образом, происходит разрез.
Прибор работает в четырёх монополярных режимах: «разрез», «разрез и коагуляция»,«коагуляция» и «фульгурация». Им соответствуют следующие формы волн:
1) полностью фильтрованная форма волны (90% разрез и 10% коагуляция), применяемая для выполнения тонких и точных разрезов, при которых не происходит обугливания и разрушения клеток из-за минимальной потери боковой теплоты,которая составляет 0-10 мкм;
2) полностью выпрямленная форма волны (50% разрез и 50% коагуляция), при использовании которой выделяется большее количество боковой теплоты (200-380мкм), что позволяет одновременно получить два эффекта: раздвигание тканей путём их разрезания и коагуляции по краям разреза. Этот режим наиболее часто используется в работе;
3) частично выпрямленная форма волны (90% коагуляция и10% разрез с выделением боковой теплоты до 700 мкм) показана для воздействия на кровоточащий участок ткани, а также при удалении телеангиэктазий и небольших ангиом на слизистой оболочке и коже;
4) прерывисто-искровая форма волны-фульгурация - это прижигание ткани, которое предпочтительно при удалении определённых новообразований, таких как базально-клеточная карцинома, опухоли, папилломы, бородавки и т.д.
Пятый режим работы прибора - биполярная коагуляция. Настройки, доступные пользователю - режим работы и мощность. Мощность,необходимая для проведения различных манипуляций, может несколько различаться уразных приборов, поэтому мы не приводим точные показатели мощности. В среднем разрез проводят при мощности «2,5», разрез и коагуляцию-«3», коагуляцию-«3»-«3,5»,фульгурацию-«4»-«5».
В многочисленных морфологических исследованиях установлено, что вследствие образования большого количества сосудов по краям воздействия в послеоперационном периоде создаются оптимальные условия для формирования рубца, который при замедлении фибропластической фазы созревает медленнее, со слабовыраженной стадией инфильтрации. Известно, что стадия инфильтрации является определяющей для всего периода рубцевания, и чем она слабее, тем менее заметны последующие процессы созревания и рассасывания рубца.
Применение радиохирургического прибора «Сургитрон™» в косметической хирургии лица
Уникальные возможности прибора делают его незаменимым при выполнении однойиз самых распространенных, но и наиболее деликатных операций на лице-блефаропластики. К послеоперационному состоянию век пациенты предъявляют максимальные требования, поэтому в данных рекомендациях приводим детальное описание метода на разных этапах оперативных вмешательств.
Верхняя блефаропластика
Радиохирургический скальпель можно использовать на всех этапах операции, за исключением ушивания раны, но в то же время следует рассмотреть наиболее уязвимые в плане образования гематомы этапы. Рассечение кожи может быть произведено простым скальпелем. Во-первых, современные скальпели острые и позволяют получить ровную линию разреза. Во-вторых, кровотечение из кожной раны незначительное, исходит из поверхностно лежащих сосудов и быстро прекращается либо самостоятельно, либо после лёгкой коагуляции. Небольшая гематома чаще всего возникает в начале операции во время анестезии при прободении иглой мелкого сосуда. Разумеется, можно произвести рассечение кожи и радиоскальпелем врежиме мощности «2,5», но, поскольку всегда нужно иссечь полоску кожи, на это двойное рассечение уйдёт больше времени.
Преимущества радиоскальпеля проявляются уже на следующем этапе, когда нужно иссечь фрагмент круговой мышцы, а скальпелем бескровно изъять часть мышечной ткани невозможно.
Ещё важнее радиоскальпель при выполнении манипуляций на глубоких структурах века: рассечении септальной перегородки и выведении в рану избытков жировой ткани. Бескровная манипуляция позволяет сохранить неизменными анатомо-топографические соотношения тканей и отодвинуть интимно спаянную с латеральной частью наружной грыжи слёзную железу. При аккуратном выделении жира хорошо видно, что окружающая его прозрачная оболочка пронизана множеством мелких сосудов, повреждение которых неминуемо приведёт к кровотечению.
Использование режима «разрез и коагуляция» с мощностью «3» помогает сохранить интактным сухожилие поднимателя века. Сначала идентифицируют среднее жировое тело, аккуратно коагулируя его по периферии, выделяют не меньше чем на 2/3 объёма и либо сразу коагулируют у планируемого основания, либо после наложения кровоостанавливающего зажима отсекают и коагулируют оставшийся участок. Для обнаружения медиального жирового тела коагулятор направляют снизу медиально, вглубьи слегка вверх.
Наиболее вероятно возникновение кровотечения при выделении медиального жирового фрагмента из-за близости ангулярного сосудистого сплетения. Тщательная выпрепаровка его радиоскальпелем наиболее оправдана. Медиальный жир более гранулированный и более светлый, чем средний. При лёгком поддавливании на глазное яблоко также аккуратно подсекают жировую ткань с периферии и удаляют её избытки. Таким образом, используя радиоскальпель, можно практически совсем отказаться от использования ножниц при выполнении операций на более глубоко расположенных структурах и фактически работать в сухой ране, ушивание которой проводят кетгутом 6/0.
Нижняя блефаропластика
При выполнении данной операции используют два вида разреза: конъюктивальный и разрез кожи под ресничным краем. При наличии радиоскальпеля трансконъюктивальная блефоропластика может быть выполнена безрежущих инструментов.
Рассечение конъюктивы производят радиоскальпелем в режиме «разрез», поскольку в ней находится наибольшее количество мелких сосудов. Несколько раз выполняют движение электродом параллельно ресничному краю, постепенно углубляясь. Хирург поддерживает пинцетом нижний край конъюктивы, в то время как ассистент держит защитную пластинку и оттягивает край конъюктивы. Рассечение производят через нижнюю мышцу Мюллера и пальпебральную капсулу до тех пор, пока не покажутся жировые комки. При этом лучше П-образно прошить ткани у верхнего разреза и подшитьих к ресничному краю верхнего века, чтобы защитить глазное яблоко и заодно освободить руки хирурга. Далее, используя палочку с ватой, осторожно поддавливают наподглазничные ткани и радиоскальпелем вскрывают все три пространства, где находится жир. Следует помнить, что центральная и медиальная части жира разделены нижнейкосой мышцей, которая хорошо видна при проведении операции на сухой ране. После вскрытия фасции, также как и при выполнении верхней блефаропластики, последовательно от периферии вглубь отсекают жировую ткань, но внизу всё же целесообразно положить москит, прежде чем отсечь и прошить оставшийся жир.
Удаление начинают с латерального (височного) отделения. В некоторых случаях, после удаления здесь первого жирового комка при нажатии ватным аппликатором удаётся получить второй, который также можно отсечь (впрочем, предполагаемый объём удаляемого жира нужно определить еще до операции, тщательно оценив состояние век). Затем удаляют центральный и медиальный участки жира. Все эти манипуляции выполняют радиоскальпелем в режиме «разрез и коагуляция».
После удаления жира снимают П-образный шов с верхнего века и зашивают конъюктиву выворотными швами кетгутом, используя атравматичную иглу. Накладывают3-4 шва. При использовании радиоскальпеля на всех этапах этой операции, за исключением ушивания, значительно снижается опасность возникновения скрытого кровотечения и образования гематомы, которая может привести к частичной или полной потере зрения.
Чрескожная нижняя блефаропластика
В настоящее время наиболее популярны три вида блефаропластики:
При чрескожной нижней блефаропластике прибор «Сургитрон™» целесообразно использовать на всех этапах операций: при выполнении разреза под ресничным краем, так как потом к этому участку будет подшита кожа века, на этапе рассечения мышцы, если производят отсепаровку кожно-мышечного лоскута. Неповреждённый верхний край разреза обеспечит более гладкое заживление раны. Согласно собственному опыту, отпрепаровку кожи прибором «СургитронТМ» выполнять рискованно, так как кожа века часто тонкая и возможна её перфорация или термическое повреждение. После отслоения кожи ножницами и остановки кровотечения в режиме «коагуляция» возможны два варианта проникновения в подмышечные слои. Более простой способ - тупое раздвигание мышечных волокон в трёх точках изогнутым москитом до появления жировой клетчатки, окружённой тонкой фасциальной оболочкой. Фасция часто включает хорошо различимые сосуды, поэтому лучше вскрыть её с помощью аппарата «Сургитрон™» в режиме «разрез и коагуляция» , после чего аккуратно «вылущивать» жировую клетчатку, подразумевая под этим слоем последовательное рассечение фасциальной пластинки, в результате чего происходит освобождение жира и он выбухает вверх. При работе с прибором «Сургитрон™» не нужно накладывать москит для отсечения освобождённого фрагмента клетчатки, ее просто подсекают, используя электрод в виде иглы, лучше в режиме «коагуляция».
Второй способ - рассечение мышцы с помощью аппарата «Сургитрон™», с нашей точки зрения, целесообразно использовать как у людей старшей возрастной группы, у которых круговая мышца глаз более тонкая, так и у молодых пациентов, с относительно толстой мышцей. Дальнейшие манипуляции, включая отпрепаровку кожно-мышечного лоскута, выполняют с помощью прибора «Сургитрон™».
В задачу данной работы не входит детальное описание различных методик оперативных вмешательств, поэтому мы ограничиваемся разбором этапов, на которых, по нашему мнению, наиболее целесообразно использовать аппарат «Сургитрон™».
Применение радиоволнового прибора «Сургитрон™»в челюстно-лицевой хирургии
Аппарат с мягким режимом коагуляции целесообразно применять во всех случаях применения прецизионной хирургии. В основном это относится к удалению небольших, поверхностно расположенных образований, при которых отмечается повышенная кровоточивость капиллярных гемангиом, ангиофибром, дилатированных сосудов кожи. Принципиальных различий в технике выполнения операций нет, за исключением необходимости обеспечить сухое операционное поле (можно использовать отсос). Если в основании ангиофибромы или ангиомы расположены более крупные сосуды, их перевязывают и прошивают. Целесообразно использовать аппарат «Сургитрон™» и при выполнении операций под оптическим увеличением. Рассечение рубцовых тканей, которые характеризуются повышенной кровоточивостью, в режиме «разрез» обеспечивает работу в относительно сухом режиме. Подобная необходимость возникает при выделении ветвей лицевого нерва после его повреждения при травме. Операции с целью ревизии нерва нельзя откладывать до окончательного созревания рубцов, так как это может привести к атрофии мимических мышц, поэтому их производят в сроки от 1 нед. до 4 мес.,т.е. в период наиболее активного набухания рубцовой ткани. Применение радиоволнового аппарата позволяет решить эту сложную задачу более успешно. При оптическом увеличении хорошо видны границы повреждённой ткани. Благодаря этому можно производить манипуляции на близком расстоянии от ветви нерва, помня о минимальнотравматичном воздействии аппарата «Сургитрон™».
Радиохирургический скальпель оказался очень полезным при осуществлении аутотрансплантации тканей с использованием микрохирургической техники. Его целесообразно использовать как на этапе формирования донорского лоскута, так и при выполнении микрохирургического вмешательства. Выделение из окружающих тканей тонкого донорского лоскута-височной фасции, лучевого лоскута из межпальцевых промежутков - лучше проводить с помощью прибора «Сургитрон™» сразу после рассечения кожи. Аппарат не обладает большой мощностью, все манипуляции с его использованием производят в замедленном режиме, что обеспечивает тщательное выполнение данного этапа.
Высокая эффективность аппарата «Сургитрон™» в дерматохирургии широкоизвестна. Аппарат незаменим при удалении поверхностных кожных образований - папиллом, старческих кератом, участков доброкачественного гиперкератоза, ксантелазм и др.
Лечение храпа
Причины храпа могут быть различными, но наиболее частой, в отсутствие нарушений носового дыхания, является рыхлость подслизистого слоя мягкого нёба и язычка. Длинное мягкое нёбо в сочетании с длинным язычком и увеличенными миндалинами также может являться причиной храпа. Предлагаемая многими оториноларингологами резекция язычка представляется нам опасной операцией, поскольку в последующем возможным возникновения гнусавости и забрасывание пищи и воды из-за неконтролируемого процесса рубцевания.
Использование аппарата «Сургитрон™» для обработки поверхностных слоев мягкого нёба и язычка позволяет эффективно решить эту проблему. По намеченной схеме, зависящей от размеров нёба и состояния тканей, обрабатывают слизистую оболочку мягкого нёба и язычка в режиме «разрез и коагуляция». Петлёй «проходят» горизонтально от одного края мягкого нёба до другого, начиная от середины до конца нёба. Перед переходом нёба в язычок обработку слизистой оболочки проводят как в горизонтальном, так и в поперечном направлениях. Особое внимание обращают на обработку язычка. Задача операции - вызвать сокращение тканей мягкого нёба и язычка в продольном направлении, в результате чего должно произойти не только некоторое уплотнение тканей, но также их небольшое сокращение, особенно выраженное в области язычка. Если язычок длинный, рыхлый и тонкий и на его конце не определяется мышечная ткань,обрабатывают переднюю и боковые поверхности, можно также отсечь несколько миллиметров узкого кончика язычка. При широком язычке более энергично обрабатывают его центр и центральный участок мягкого нёба, прилегающий к нему. Цель подобной обработки - добиться не только уменьшения и уплотнения тканей язычка, но и подворачивания его вниз. Ткани, обработанные прибором «Сургитрон™» рубцуются медленно, рубцы никогда не бывают гипертрофические. Кровотечение во время работы не возникает. Поскольку известно щадящее действие прибора, не следует опасаться глубокого некроза, вероятность которого высока при электрохирургической обработке или использовании СО2-лазера. Для более глубокого проникновения в ткани нужно несколько раз провести петлёй по конкретному участку. В случае избыточного количества слизистой клетчатки проводят её обработку иглой, которую вводят в ткани на необходимую глубину 2-5 мм с промежутком 3-5 мм в шахматном порядке. Производят обработку не только подслизистого слоя, но и поверхностных мышечных волокон. В многочисленных исследованиях доказана мягкость воздействия радиохирургического аппарата «Сургитрон™» на ткани. Рубцы в мышцах необразуются, но происходит умеренное уплотнение и сжатие ткани, повышается её упругость и, следовательно, уменьшается вероятность вибрации при прохождении воздушной струи. Непременное условие хирургического лечения храпа данным методом - высокая инвазивность воздействия, так как кровотечение из открытой раны нёба, которое может возникнуть после отхождения струпа, пациенту будет трудно остановить самостоятельно. Эти операции производят в амбулаторных условиях, и такая предосторожность отнюдь не лишняя.
В отличие от лазерной коагуляции и электрокоагуляции слизистой оболочки нёба и язычка для достижения оптимального результата данную манипуляцию целесообразно провести 2-3 раза с интервалом 2-3 недели. Дозированное воздействие позволяет предотвратить развитие осложнений, и мы ни разу не наблюдали нежелательных последствий. Если после трёх вмешательств эффект не достигнут, значит показания к их выполнению были определены неверно и причина храпа другая - смещение корня языка назад, смещение места фиксации подъязычной кости, нарушение носового дыхания и т.д. Для устранения этих причин производят соответствующие оперативные вмешательства. Сразу после воздействия радиохирургическим прибором «Сургитрон™» полость рта обрабатывают антисептическим раствором, больным рекомендуют щадящую диету с исключением острой и солёной пищи.
В настоящее время наиболее популярны три вида блефаропластики:
- классическая, при которой отсепаровывают кожу до уровня скуловой кости, затем раздвигают мышцы в трёх точках и удаляют излишки жира;
- кожно-мышечная, когда разрез под ресничным краем сразу проводят через кожу икруговую мышцу и отсепаровывают мышцу вместе с кожей, обнажая орбитальнуюфасцию и лежащую под ней жировую клетчатку, излишки которой удаляют;
- метод распределения жировой клетчатки для устранения выраженной носослёзной борозды, доступ при котором аналогичен таковому при кожно-мышечной нижней блефаропластике.
При чрескожной нижней блефаропластике прибор «Сургитрон™» целесообразно использовать на всех этапах операций: при выполнении разреза под ресничным краем, так как потом к этому участку будет подшита кожа века, на этапе рассечения мышцы, если производят отсепаровку кожно-мышечного лоскута. Неповреждённый верхний край разреза обеспечит более гладкое заживление раны. Согласно собственному опыту, отпрепаровку кожи прибором «СургитронТМ» выполнять рискованно, так как кожа века часто тонкая и возможна её перфорация или термическое повреждение. После отслоения кожи ножницами и остановки кровотечения в режиме «коагуляция» возможны два варианта проникновения в подмышечные слои. Более простой способ - тупое раздвигание мышечных волокон в трёх точках изогнутым москитом до появления жировой клетчатки, окружённой тонкой фасциальной оболочкой. Фасция часто включает хорошо различимые сосуды, поэтому лучше вскрыть её с помощью аппарата «Сургитрон™» в режиме «разрез и коагуляция» , после чего аккуратно «вылущивать» жировую клетчатку, подразумевая под этим слоем последовательное рассечение фасциальной пластинки, в результате чего происходит освобождение жира и он выбухает вверх. При работе с прибором «Сургитрон™» не нужно накладывать москит для отсечения освобождённого фрагмента клетчатки, ее просто подсекают, используя электрод в виде иглы, лучше в режиме «коагуляция».
Второй способ - рассечение мышцы с помощью аппарата «Сургитрон™», с нашей точки зрения, целесообразно использовать как у людей старшей возрастной группы, у которых круговая мышца глаз более тонкая, так и у молодых пациентов, с относительно толстой мышцей. Дальнейшие манипуляции, включая отпрепаровку кожно-мышечного лоскута, выполняют с помощью прибора «Сургитрон™».
В задачу данной работы не входит детальное описание различных методик оперативных вмешательств, поэтому мы ограничиваемся разбором этапов, на которых, по нашему мнению, наиболее целесообразно использовать аппарат «Сургитрон™».
Применение радиоволнового прибора «Сургитрон™»в челюстно-лицевой хирургии
Аппарат с мягким режимом коагуляции целесообразно применять во всех случаях применения прецизионной хирургии. В основном это относится к удалению небольших, поверхностно расположенных образований, при которых отмечается повышенная кровоточивость капиллярных гемангиом, ангиофибром, дилатированных сосудов кожи. Принципиальных различий в технике выполнения операций нет, за исключением необходимости обеспечить сухое операционное поле (можно использовать отсос). Если в основании ангиофибромы или ангиомы расположены более крупные сосуды, их перевязывают и прошивают. Целесообразно использовать аппарат «Сургитрон™» и при выполнении операций под оптическим увеличением. Рассечение рубцовых тканей, которые характеризуются повышенной кровоточивостью, в режиме «разрез» обеспечивает работу в относительно сухом режиме. Подобная необходимость возникает при выделении ветвей лицевого нерва после его повреждения при травме. Операции с целью ревизии нерва нельзя откладывать до окончательного созревания рубцов, так как это может привести к атрофии мимических мышц, поэтому их производят в сроки от 1 нед. до 4 мес.,т.е. в период наиболее активного набухания рубцовой ткани. Применение радиоволнового аппарата позволяет решить эту сложную задачу более успешно. При оптическом увеличении хорошо видны границы повреждённой ткани. Благодаря этому можно производить манипуляции на близком расстоянии от ветви нерва, помня о минимальнотравматичном воздействии аппарата «Сургитрон™».
Радиохирургический скальпель оказался очень полезным при осуществлении аутотрансплантации тканей с использованием микрохирургической техники. Его целесообразно использовать как на этапе формирования донорского лоскута, так и при выполнении микрохирургического вмешательства. Выделение из окружающих тканей тонкого донорского лоскута-височной фасции, лучевого лоскута из межпальцевых промежутков - лучше проводить с помощью прибора «Сургитрон™» сразу после рассечения кожи. Аппарат не обладает большой мощностью, все манипуляции с его использованием производят в замедленном режиме, что обеспечивает тщательное выполнение данного этапа.
Высокая эффективность аппарата «Сургитрон™» в дерматохирургии широкоизвестна. Аппарат незаменим при удалении поверхностных кожных образований - папиллом, старческих кератом, участков доброкачественного гиперкератоза, ксантелазм и др.
Лечение храпа
Причины храпа могут быть различными, но наиболее частой, в отсутствие нарушений носового дыхания, является рыхлость подслизистого слоя мягкого нёба и язычка. Длинное мягкое нёбо в сочетании с длинным язычком и увеличенными миндалинами также может являться причиной храпа. Предлагаемая многими оториноларингологами резекция язычка представляется нам опасной операцией, поскольку в последующем возможным возникновения гнусавости и забрасывание пищи и воды из-за неконтролируемого процесса рубцевания.
Использование аппарата «Сургитрон™» для обработки поверхностных слоев мягкого нёба и язычка позволяет эффективно решить эту проблему. По намеченной схеме, зависящей от размеров нёба и состояния тканей, обрабатывают слизистую оболочку мягкого нёба и язычка в режиме «разрез и коагуляция». Петлёй «проходят» горизонтально от одного края мягкого нёба до другого, начиная от середины до конца нёба. Перед переходом нёба в язычок обработку слизистой оболочки проводят как в горизонтальном, так и в поперечном направлениях. Особое внимание обращают на обработку язычка. Задача операции - вызвать сокращение тканей мягкого нёба и язычка в продольном направлении, в результате чего должно произойти не только некоторое уплотнение тканей, но также их небольшое сокращение, особенно выраженное в области язычка. Если язычок длинный, рыхлый и тонкий и на его конце не определяется мышечная ткань,обрабатывают переднюю и боковые поверхности, можно также отсечь несколько миллиметров узкого кончика язычка. При широком язычке более энергично обрабатывают его центр и центральный участок мягкого нёба, прилегающий к нему. Цель подобной обработки - добиться не только уменьшения и уплотнения тканей язычка, но и подворачивания его вниз. Ткани, обработанные прибором «Сургитрон™» рубцуются медленно, рубцы никогда не бывают гипертрофические. Кровотечение во время работы не возникает. Поскольку известно щадящее действие прибора, не следует опасаться глубокого некроза, вероятность которого высока при электрохирургической обработке или использовании СО2-лазера. Для более глубокого проникновения в ткани нужно несколько раз провести петлёй по конкретному участку. В случае избыточного количества слизистой клетчатки проводят её обработку иглой, которую вводят в ткани на необходимую глубину 2-5 мм с промежутком 3-5 мм в шахматном порядке. Производят обработку не только подслизистого слоя, но и поверхностных мышечных волокон. В многочисленных исследованиях доказана мягкость воздействия радиохирургического аппарата «Сургитрон™» на ткани. Рубцы в мышцах необразуются, но происходит умеренное уплотнение и сжатие ткани, повышается её упругость и, следовательно, уменьшается вероятность вибрации при прохождении воздушной струи. Непременное условие хирургического лечения храпа данным методом - высокая инвазивность воздействия, так как кровотечение из открытой раны нёба, которое может возникнуть после отхождения струпа, пациенту будет трудно остановить самостоятельно. Эти операции производят в амбулаторных условиях, и такая предосторожность отнюдь не лишняя.
В отличие от лазерной коагуляции и электрокоагуляции слизистой оболочки нёба и язычка для достижения оптимального результата данную манипуляцию целесообразно провести 2-3 раза с интервалом 2-3 недели. Дозированное воздействие позволяет предотвратить развитие осложнений, и мы ни разу не наблюдали нежелательных последствий. Если после трёх вмешательств эффект не достигнут, значит показания к их выполнению были определены неверно и причина храпа другая - смещение корня языка назад, смещение места фиксации подъязычной кости, нарушение носового дыхания и т.д. Для устранения этих причин производят соответствующие оперативные вмешательства. Сразу после воздействия радиохирургическим прибором «Сургитрон™» полость рта обрабатывают антисептическим раствором, больным рекомендуют щадящую диету с исключением острой и солёной пищи.
